Почему женщины с послеродовой депрессией не идут в терапию

Большинство женщин, недавно родивших ребенка, не заинтересованы в психотерапии. Это не значит, что они не желают участвовать в процессе исцеления. Это значит, что это не имеет смысла или не вписывается в их нынешний мир, и у них просто нет на это времени. Как только мы связываем материнство с терапией, мы мгновенно патологизируем то, что традиционно считается естественным, инстинктивным и блаженным событием. Одна женщина признается:
Женщины рожают детей постоянно; это самое естественное в мире. Зачем мне ходить к психотерапевту только потому, что я родила ребенка? Раньше мне никогда не требовалась психотерапия. А теперь, когда у меня есть ребенок, все перевернулось с ног на голову? Я этого не понимаю.

Связывание депрессивных чувств с рождением ребенка и подтверждение этих чувств психотерапевтом может нанести сокрушительный удар по и без того терзаемой чувством вины матери. Она не только чувствует себя ужасно и не понимает, почему ей так плохо, но теперь ей еще и говорят, что процесс родов способствовал ухудшению ее состояния. Некоторые женщины, услышав это, воспринимают это как «Меня тошнит от моего ребенка». Впоследствии это может породить чувство обиды на ребенка или сильное чувство вины за то, что они не чувствуют себя так, как ожидали. В любом случае, это сокрушительное разочарование, которое многие женщины считают непростительным.

Когда чувства задевают так глубоко в момент, когда энергии и внутренних ресурсов мало, трудно разобраться в них или вообще с ними столкнуться. Вот почему сопротивление женщины терапии может быть равносильно отвращению, которое она испытывает, когда сталкивается со своими собственными болезненными чувствами. Понимание этого сопротивления терапии имеет решающее значение при вовлечении женщины в процесс или при мотивации ее к обращению за помощью.

Поскольку мы рассматриваем проблемы, с которыми сталкиваются многие женщины в послеродовой период и которые могут проявляться в виде сопротивления терапии, следует отметить, что это лишь общий обзор, и многое из того, что здесь обсуждается, будет рассмотрено более подробно на протяжении всей книги.

Женщины, страдающие послеродовой депрессией, хотят объяснений, хотят причин. Они стремятся свести все воедино. Почему это случилось со мной? Я так люблю своего ребенка; как я могу чувствовать себя такой грустной? Они хотят получить ответы от медицинских работников, которые при других заболеваниях могут быть представлены в виде анализов крови, рентгеновских снимков или других материальных подтверждений диагноза. Дженнифер, мать 4-месячного ребенка, спросила: «Разве вы не можете просто проверить мои гормоны, чтобы увидеть, не нарушен ли их баланс? Может быть, это все, что не так. Может быть, я могу принимать гормоны и чувствовать себя хорошо». Многие женщины разделяют ее разочарование и хотели бы, чтобы все было так просто. Но поскольку диагноз послеродовой депрессии является результатом сочетания биологических, экологических, генетических и гормональных факторов, мы неизбежно разочаровываем наших клиенток, когда признаемся, что у нас нет такого медицинского теста для определения наличия послеродовой депрессии. Помимо использования надежных скрининговых инструментов, которые есть в нашем распоряжении, диагноз обычно ставится квалифицированным врачом после всесторонней оценки. Именно поэтому врачи, интересующиеся этой специализацией, чувствуют себя более уверенно и компетентно, когда проходят специализированное обучение и получают наставничество в этой области.

«Я действительно думала, что справлюсь сама», — продолжила Дженнифер. «Я ненавижу зависеть от других в решении своих проблем. Честно говоря, я чувствую себя жалко». Сильное слово, помню, подумала я. И как жаль, что некоторым людям так трудно просить о помощи.
Я попыталась перевернуть ситуацию и объяснить ей все: «Дженнифер, я знаю, что это кажется слабостью твоего характера, потому что ты привыкла делать все для всех, но подумай вот о чем. Гораздо проще сидеть дома, чувствовать себя ужасно и ничего не делать, пока симптомы ухудшаются. На самом деле, требуется огромная сила и решимость, чтобы принять решение что-то сделать со своим самочувствием и активно позаботиться о себе. Это трудно сделать, когда чувствуешь себя так плохо. Решение обратиться за помощью исходит от силы, Дженнифер, а не от слабости». Она кивнула, подтверждая, что услышала меня. Возможно, она еще не совсем поверила, что мои слова относятся к ней, но она меня услышала, и ей хотелось верить, что я говорю правду. Переосмысление решения обратиться за помощью как проявления силы характера может помочь женщинам в послеродовой период переориентироваться и действовать с большей уверенностью.

Терапия — дорогое удовольствие. Стандартизированных цен нет, поэтому в зависимости от места и специалиста стоимость может варьироваться от минимальной доплаты до суммы, за которую "мы должны платить столько каждый раз, когда приходим?". Некоторые терапевты снижают плату, другие — нет. Некоторые принимают страховые полисы, другие — нет. Простого решения этой проблемы, препятствующей лечению, нет. И если этого недостаточно, женщинам, как правило, трудно обосновать траты на психическое здоровье: "Если бы я была достаточно сильна, чтобы справиться с этим, мне не пришлось бы тратить эти деньги" или "Теперь, когда я не работаю, и у нас семья с одним кормильцем, мы никак не можем себе это позволить". Мы могли бы сказать такой женщине: "Если бы ваш ребенок болел или у вашего мужа было кровотечение, вы бы не беспокоились о стоимости лечения. Пора позаботиться о себе". «Это важно». Если ей будет достаточно плохо, это может стать меньшей проблемой, поскольку не возникнет сомнений в необходимости лечения по типу А.
Нельзя отрицать, что качественная терапия стоит дорого, но следует помнить, что цена отказа от лечения тяжелой депрессии намного выше. Нелеченная послеродовая депрессия может иметь серьезные последствия не только для матери, но и для ее ребенка и всей семьи (Lusskin, Pundiak, & Habib, 2007). Понимая это, мы относимся к каждому звонку с одинаковой серьезностью. В нашей практике в Центре послеродового стресса, если пациентка обращается с жалобой на финансовые трудности, мы делаем все возможное, чтобы обеспечить ей возможность пройти обследование. Мы снижаем плату за услуги и не откажем ни одной женщине из-за неспособности оплатить лечение. Между собой мы называем это «BMWYC» (принеси мне все, что можешь) и принимаем любую сумму, которую она нам принесет, в качестве полной оплаты за первичную консультацию. Если мы считаем, что ее потребности будут лучше удовлетворены в другом учреждении, где она сможет получать регулярное лечение, мы установим необходимые контакты для организации этого перехода после нашей первой встречи. Эта политика может работать, а может и не работать для всех специалистов или в любых условиях. Однако это является руководящим принципом в нашей практике работы с женщинами в послеродовой период. В силу специфики этой работы и неотложности рассматриваемой проблемы, мы делаем исключения, которые могут не применяться в общей психотерапевтической практике, не специализирующейся на лечении послеродовых расстройств настроения.
Это не значит, что такой подход лишен проблем. Клиницисты знают, что проработка финансовых деталей может стать терапевтической проблемой. Просьба о деньгах или обсуждение экономических условий этого союза может восприниматься как вторжение, как то, чем должен заниматься кто-то другой. Я часто думаю о том, как удобно было бы поручить финансовые операции отдельному сотруднику, но, как бы заманчиво ни звучала эта идея, проблема не изменится. Независимо от того, есть ли другой человек, который запрашивает и управляет деньгами, именно клиницист должен помочь клиенту определить, какое значение имеет эта работа и какова ее ценность. Для начинающих клиницистов это может казаться совершенно противоречащим цели терапии. Но это не так. Придание ценности времени, которое женщина проводит в терапии, имеет важное значение.
Это ценный урок, особенно если она не привыкла заботиться о себе.
Когда мы говорим о снижении платы, необходимо соблюдать очень тонкую грань. Делаем ли мы эту услугу более доступной или снижаем ее ценность?
Когда допустимо и важно снизить плату за услуги, чтобы обеспечить более широкий доступ к помощи, и когда мы должны твердо стоять на своей позиции, что эта услуга и внимание к ее благополучию незаменимы и, по сути, бесценны? Взвешивание этого кажущегося противоречия должно проводиться в каждом конкретном случае. Клиницисты должны уметь отличать тех клиентов, которым действительно необходима наша помощь в изменении финансовых условий, от тех, кто просто предпочитает наши услуги. Это навык, который может быть инстинктивным для многих терапевтов, но всегда требует тонкой настройки.

Недавний ажиотаж вокруг громких заголовков о женщинах с послеродовой депрессией и психозом отпугнул многих женщин от обращения за необходимой помощью. Большинство из нас может понять, каково это – иметь какую-то мысль или беспокойство и верить, что, если держать это в себе или не признавать, оно само исчезнет или окажется нереальным. Хотя это не всегда логично, подобное магическое мышление может быть движущей силой многих наших действий и бездействия, когда мы чего-то боимся. Некоторые женщины с послеродовой депрессией настолько боятся своих навязчивых симптомов, что просто никому ничего не рассказывают. Часто это происходит, если их симптомы связаны с пугающими мыслями или негативными навязчивыми образами. Страх потерять полный контроль или впасть в психоз мешает женщинам рассказать другим о том, что происходит. А вдруг я сделаю что-то ужасное? А вдруг у меня заберут ребенка? А вдруг я причиню вред ребенку? А вдруг я сорвусь и совсем сойду с ума?
Когда развернулась ужасная история Андреа Йейтс, многие журналисты и представители СМИ ошибочно предположили, что, по крайней мере, эта трагедия побудит других женщин с послеродовыми расстройствами обратиться за помощью. К сожалению, этого не произошло. Все больше и больше женщин были парализованы страхом, что и они могут сойти с ума. Невыносимое чувство вины еще больше заставило их замолчать.
Для ясности, послеродовая депрессия и послеродовой психоз — это совершенно разные заболевания. Оба они находятся в континууме послеродовых расстройств настроения, но психоз не является тяжелой депрессией. Это отдельное заболевание. Женщины с послеродовой депрессией не становятся психотическими; они не сходят с ума и не теряют связь с реальностью. Им может казаться, что они сходят с ума, но это не так.
Многие женщины в послеродовой период, испытывающие симптомы депрессии, боятся, что их навесят ярлык или неправильно поймут. Признание в том, что что-то не так, может ощущаться как шаг с обрыва, когда не знаешь, как далеко упадешь. Исторически сложилось так, что страхи и нежелание женщин рассказывать о послеродовых симптомах могли быть вполне обоснованными, поскольку слишком часто их жалобы на плохое самочувствие были связаны с их собственными действиями.
Это происходит из-за неопытности или недостаточной информированности медицинских работников. Иногда эти специалисты, с благими намерениями или без них, либо чрезмерно реагируют, либо легкомысленно игнорируют сообщение о симптомах, что приводит к дальнейшим недоразумениям и недостаточному вмешательству. Поэтому женщины не склонны доверять тому, что их проблемы будут решены профессионально и с сочувствием. Когда все медицинские работники, а также терапевты начнут применять принципы профессионализма и сострадания в своей работе с женщинами в послеродовой период, мы сможем постепенно устранить барьеры, мешающие этим женщинам обращаться за помощью.

Матери на терапии: для многих женщин в послеродовой период это оксюморон.

Дженнифер описала это так:
Я так сильно хотела этого ребенка, а теперь мне плохо? Теперь мне нужна помощь? Что я за мать? Хорошие матери не зацикливаются на том, что с их детьми случится что-то плохое. Хорошие матери не жалеют о своих детях. Хорошие матери не признаются, что чувствуют себя неполноценными, напуганными и подавленными. Кроме того, посмотрите на тех матерей в продуктовом магазине, на детской площадке и в торговом центре. Вот это настоящие хорошие матери! Вы не видите, чтобы они мечтали избавиться от своих детей, переживали из-за того, как это тяжело, или жалели, что вообще забеременели. Если я думаю об этом и чувствую это, я не хорошая мать. Моему ребенку будет лучше без меня.

Трудность распознавания послеродовой депрессии как для врача, так и для женщины, испытывающей симптомы, заключается в том, что сложно отличить симптомы заболевания от того, как она себя чувствует в роли матери. Многие женщины просто думают, что это и есть материнство; возможно, паника, нервозность, амбивалентность, тошнота или уныние — это часть материнства, как они могут считать. Поскольку симптомы депрессии могут совпадать с чувствами, которые испытывают женщины в послеродовой период без депрессии, такими как усталость, раннее пробуждение по утрам (Chaudron, Szilagyi, Kitzman, Wadkins, & Conwell, 2004), эмоциональная лабильность и чрезмерное беспокойство, женщинам трудно понять, когда чувство действительно является частью адаптации к материнству, а когда оно может быть несоразмерно тому, что должны ожидать новоиспеченные матери.

Одна из наших задач — заверить наших клиенток, что после лечения симптомы улучшатся, и они больше не будут так думать и чувствовать. Эту мысль стоит повторить. Женщинам с послеродовой депрессией трудно отличить свои симптомы от того, кто они есть на самом деле. Они считают, что быть матерью — это просто ужасно. Важно понимать это как первоначальную терапевтическую проблему и объяснить это клиентке. Это объяснение поможет ей отделить симптомы от того, кто она есть как личность, и снять часть бремени, которое она несет с собой на терапию.

Здесь мы видим, как женщинам мешают искаженные мысли, связанные с депрессией. В целом, такие симптомы депрессии, как усталость, отсутствие мотивации, апатия и отчаяние, препятствуют обращению за помощью. Когда мы добавляем к этому опыт материнства и чувство вины за то, что оно не проходит так, как ожидалось или хотелось бы, наступает паралич, усиливающий изоляцию и потенциально усугубляющий симптомы.
К сожалению, стигма, связанная с психическими заболеваниями, сохраняется, и когда мы связываем с этим материнство, это может еще больше усугубить отчаяние женщины и снизить вероятность того, что она обратится за помощью. Однако есть основания для оптимизма, что ситуация изменится, если мы продолжим просвещать и информировать обе стороны этого вопроса — тех, кто страдает, и тех, кто может вмешаться и лечить это заболевание.

Женщины с младенцами любят всё контролировать. В период, когда так много непредсказуемого и хаотичного, женщины в послеродовой период отчаянно пытаются сохранить контроль или, по крайней мере, иллюзию того, что они контролируют ситуацию. Им кажется невозможным смириться с тем, что всё выходит из-под контроля, независимо от того, больны они или нет. Это воспринимается как полная неисправность. Для женщины в послеродовой период неспособность справиться со всем этим самостоятельно и сделать всё правильно означает полный крах всего, что для неё важно. Обращение за помощью приравнивается к неудаче.

Редко когда мы утверждаем, что какая-либо черта характера играет причинную роль в развитии психических заболеваний. Но иногда связь между типом личности и последующим риском развития эмоциональных расстройств очевидна. Мы неоднократно видим взаимосвязь между женщинами, склонными к перфекционизму, и послеродовой депрессией.

Перфекционисты, как правило, чрезмерно самокритичны и предъявляют нереалистично высокие требования, что может способствовать развитию депрессии (Hawley, Ho, Zuroff, & Blatt, 2006), не говоря уже о хаосе, который сам перфекционизм может вызвать в доме с новорожденным. Потребность в контроле в этот период неоспорима. Это верно для всех женщин в послеродовой период, независимо от того, какие события подготовили почву или сделали их особенно уязвимыми, страдают ли они от депрессии или нет. Женщины в послеродовой период стремятся сохранить контроль в период своей жизни, когда их окружают беспорядок и хаос. Контроль приводит к чувству уверенности в себе, что, в свою очередь, ведет к повышению самооценки, а это, в свою очередь, ведет к оптимальному эмоциональному здоровью.

Поэтому, когда женщина рожает ребенка, чувствует, что теряет контроль над ситуацией, и одновременно испытывает чувства безнадежности, собственной никчемности, паники и отчаяния, она сделает все возможное, чтобы восстановить порядок, даже если это означает притворяться, что с ней все в порядке. А притворяться, что с ней все в порядке, означает не просить и не принимать помощь.

Это правда. У женщин в послеродовой период совсем нет времени. Возможно, это самый большой фактор, препятствующий восстановлению с самого начала. Женщины с новорожденными, независимо от того, страдают они депрессией или нет, перегружены, истощены и отчаянно пытаются справиться с неизвестными и случайными переменными. У них кружится голова, когда они пытаются вписать ранее простые задачи в новую семейную структуру. Некоторые из них подходят идеально. Многие — нет. Женщины с послеродовой депрессией хуже справляются с этими трудностями и легко оказываются подавлены необходимостью просто пережить день. Найти время, чтобы сделать еще что-нибудь, может казаться невозможным.

Но время — понятие относительное. Большинство из нас знают это по собственному опыту. Хороший пример: у меня нет времени на тренировки, или у меня нет времени посидеть с мужем, расслабиться или почитать книгу. Все много работают. Все делают все, что в их силах. У всех одинаковое количество времени в сутках и в жизни, и все же у некоторых людей, кажется, больше времени на дела, не так ли? Почему? Они более мотивированы? Лучше организованы? Эффективнее? Более склонны к навязчивым действиям? Менее склонны к навязчивым действиям? Больше заботятся о чем-то одном? Более сосредоточены или менее истощены? Вариантов интерпретации бесконечно много. Но факт остается фактом: у всех нас одинаковое количество времени. Если забота о себе означает, что мы должны меньше делать чего-то другого, это выбор, который каждый из нас может сделать. Это не значит, что это легко. Но это, тем не менее, выбор.

В этом контексте наша задача — помочь женщине в послеродовой период выбрать вариант заботы о себе, а не ставить себя на последнее место в списке приоритетов. Мы можем использовать множество клише, чтобы донести эту мысль до наших клиенток: вы сможете лучше заботиться о своих детях, если позаботитесь о себе. Счастливые и здоровые матери рожают счастливых и здоровых детей. Бортпроводники напоминают родителям, чтобы они сначала надели кислородную маску на себя, чтобы спасти своих детей.

Наконец, когда женщины в послеродовой период говорят, что у них нет времени на терапию, лечение или помощь, это не просто отговорка. Это симптом. Просьба о помощи и её принятие — это всего лишь ещё один способ заявить: «Я больна», и многие женщины не чувствуют себя готовыми или способными это принять.
Иногда все может быть так просто, как дать им разрешение.